BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar
Belakang
Diabetes
Melitus merupakan salah satu penyakit tertua pada manusia. Berasal dari istilah
kata Yunani, Diabetes yang berarti pancuran dan Melitus yang berarti madu atau
gula. Kurang lebih istilah Diabetes Melitus menggambarkan gejala diabetes yang
tidak terkontrol, yakni banyak keluar air seni yang manis karena mengandung
gula. Oleh karena itu, dalam istilah lain penyakit ini disebut juga “Kencing Manis”.
Secara
definisi medis, definisi diabetes meluas kepada suatu kumpulan aspek gejala
yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar
glukosa darah akibat kekurangan insulin baik yang sifatnya absolut maupun
relatif. Diabetes melitus sangat erat kaitannya dengan mekanisme pengaturan gula
normal. Pada kondisi normal, kadar gula tubuh akan selalu terkendali, berkisar
70-110 mg/dL, oleh pengaruh kerja hormon insulin yang
diproduksi oleh kalenjar pankreas.
Setiap sehabis makan, terjadi
penyerapan makanan seperti tepung-tepungan (karbohidrat) di usus dan akan kadar
gula darah meningkat. Peningkatan kadar gula darah ini akan memicu produksi hormon insulin oleh kalenjar pankreas. Berkat
pengaruh hormon insulin ini, gula dalam darah sebagian besar akan masuk ke
dalam berbagai macam sel tubuh (terbanyak sel otot) dan akan digunakan sebagai
bahan energi dalam sel tersebut. Sel otot kemudian menggunakan gula untuk
beberapa keperluan yakni sebagai energi, sebagian disimpan sebagai glikogen dan
jika masih ada sisa, sisa sebagian tersebut diubah menjadi lemak dan protein.
2.
Rumusan
Masalah
a. Diabetes
melitus
b. Diabetes
melitus pada kehamilan
3. Tujuan
Masalah
a. Untuk
mengetahui definisi diabetes melitus
b. Untuk
mengetahui hubungan diabetes melitus dengan kehamilan
c. Untuk
mengetahui penyebab diabetes melitus
d. Untuk
mengetahui tanda dan gejala diabetes melitus
e. Untuk
mengetahui cara penanganan diabetes melitus
BAB II
ISI
A. Definisi penyakit diabetes pada kehamilan
Diabetes Mellitus (DM) adalah
kelainan metabolisme karbohidrat, di mana glukosa darah tidak dapat digunakan
dengan baik, sehingga menyebabkan keadaan hiperglikemia. DM merupakan kelainan
endokrin yang terbanyak dijumpai. Yang paling sering terjadi yaitu: diabetes
mellitus yang diketahui sewaktu hamil yang disebut DM gestasional dan DM yang
telah terjadi sebelum hamil yang dinamankan DM pragstasi. Diabetes mellitus
merupakan ganguan sistemik pada metabolisme karbohidrat, protein dan lemak.
Diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia atau peningkatan glukosa darah
yang diakibatkan produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin
secara tidak efektif pada tingkat seluler. (Bobak. Lowdermilk, Jensen.2004.
Edisi 4 hal 699)
Pengertian diabetes mellitus
menurut Kapita Selekta, jilid II, 2006 dan catatan kuliah pemenuhan kebutuhan
gizi reproduksi, 2006 yaitu sebagai berikut : diabetes melittus merupakan
kelainan metabolisme yang kronis terjadi defisiensi insulin atau retensi
insulin, di tandai dengan tingginya keadaan glukosa darah (hiperglikemia) dan
glukosa dalam urine (glukosuria) atau merupakan sindroma klinis yang ditandai
dengan hiperglikemia kronik dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan
protein sehubungan dengan kurangnya sekresi insulin secara absolut / relatif
dan atau adanya gangguan fungsi insulin.
Dalam kehamilan terjadi
perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemasukan makanan
bagi janin serta persiapan menyusui.Glukosa dapat difusi secara secara tetap
melalui plasenta pada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir
menyerupai kadar dalam darah ibu.Insulin ibu tidak dapat mencapai janin
sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar dalam janin. Pengendalian yang
utama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain yaitu estrogen,
steroid, plasenta laktogen.Akibat lambatnya resorpsi makanan maka terjadi
hiperglikemia yang relatif lama dan menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm
kebutuhan insulin meningkat mencapai 3 kali dari keadaan normal yang disebut:
tekanan diabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi retensi
insulin yaitu bila ditambah dengan estrogen eksogen ia tidak mudah menjadi
hipoglikemia. Yang menjadi masalah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan
produksi insulin sehingga relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia
/ diabetes kehamilan. Retensi insulin juga disebabkan oleh adanya hormon
estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen yang
mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mengurangi afinitas insulin.
Diabetes kehamilan atau
diabetes gestational adalah diabetes yang terjadi karena faktor kehamilan.
Diabetes kehamilan dapat menyebabkan kadar gula darah menjadi tinggi yang dapat
menimbulkan masalah bagi penderita, dan dapat mengancam kesehatan bayi yang
belum lahir. Diabetes kehamilan dapat dikelola dengan baik dengan makan makanan
yang sehat, berolahraga secara teratur dan jika perlu minum obat. Menjaga kadar
gula yang normal selama masa kehamilan dapat memastikan kehamilan yang sehat
bagi ibu dan anaknya. Umumnya diabetes kehamilan akan hilang setelah sang ibu
melahirkan.
B. Klasifikasi atau Tipe Diabetes Melitus
1. Diabetes Tipe 1, DM tipe 1
atau yang dulu dikenal dengan nama Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM),
terjadi karena kerusakan sel b pankreas (reaksi autoimun). Bila kerusakan sel
beta telah mencapai 80--90% maka gejala DM mulai muncul. Perusakan sel beta ini
lebih cepat terjadi pada anak-anak daripada dewasa. Sebagian besar penderita DM
tipe 1 mempunyai antibodi yang menunjukkan adanya proses autoimun, dan sebagian
kecil tidak terjadi proses autoimun. Kondisi ini digolongkan sebagai tipe 1
idiopatik. Sebagian besar (75%) kasus terjadi sebelum usia 30 tahun, tetapi
usia tidak termasuk kriteria untuk klasifikasi.
2. Diabetes Tipe 2, DM tipe 2
merupakan 90% dari kasus DM yang dulu dikenal sebagai non insulin dependent
Diabetes Mellitus (NIDDM). Pada diabetes ini terjadi penurunan kemampuan
insulin bekerja di jaringan perifer (insulin resistance) dan disfungsi sel
beta. Akibatnya, pankreas tidak mampu memproduksi insulin yang cukup untuk
mengkompensasi insulin resistan. Kedua hal ini menyebabkan terjadinya
defisiensi insulin relatif. Gejala minimal dan kegemukan sering berhubungan
dengan kondisi ini,yang umumnya terjadi pada usia > 40 tahun. Kadar insulin
bisa normal, rendah, maupun tinggi, sehingga penderita tidak tergantung pada
pemberian insulin.
3.
DM Dalam Kehamilan, DM dan kehamilan (Gestational Diabetes Mellitus - GDM) adalah kehamilan
normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistan (ibu hamil gagal
mempertahankan euglycemia). Faktor risiko GDM: riwayat keluarga DM, kegemukan,
dan glikosuria. GDM ini meningkatkan morbiditas neonatus, misalnya
hipoglikemia, ikterus, polisitemia, dan makrosomia. Hal ini terjadi karena bayi
dari ibu GDM mensekresi insulin lebih besar sehingga merangsang pertumbuhan
bayi dan makrosomia. Frekuensi GDM kira-kira 3--5% dan para ibu tersebut
meningkat risikonya untuk menjadi DM di masa mendatang.
4. Diabetes Tipe Lain, Subkelas
DM di mana individu mengalami hiperglikemia akibat kelainan spesifik (kelainan
genetik fungsi sel beta), endokrinopati (penyakit Cushing’s , akromegali),
penggunaan obat yang mengganggu fungsi sel beta (dilantin), penggunaan obat
yang mengganggu kerja insulin (b-adrenergik), dan infeksi/sindroma genetic
(Down’s, Klinefelter’s).
C. Etiologi
Etiologi Diabetes Melitus menurut Kapita
Selekta Jilid III, 2006, Yaitu :
1. Faktor autoimun setelah infeksi mumps, rubella dan coxsakie B4.
2. Genetik
Diabetes mellitus dapat
diwariskan dari orang tua kepada anak. Gen penyebab diabetes mellitus akan
dibawa oleh anak jika orang tuanya menderita diabetes mellitus. Pewarisan gen
ini dapat sampai ke cucunya bahkan cicit walaupun resikonya sangat kecil.Secara
klinis, penyakit DM awalnya didominasi oleh resistensi insulin yang disertai
defect fungsi sekresi. Tetapi, pada tahap yang lebih lanjut, hal itu didominasi
defect fungsi sekresi yang disertai dengan resistensi insulin. Kaitannya dengan
mutasi DNA mitokondria yakni karena proses produksi hormon insulin sangat erat
kaitannya dengan mekanisme proses oxidative phosphorylation (OXPHOS) di dalam
sel beta pankreas. Penderita DM proses pengeluaran insulin dalam tubuhnya
mengalami gangguan sebagai akibat dari peningkatan kadar glukosa darah.
Mitokondria menghasilkan adenosin trifosfat (ATP). Pada penderita DM, ATP yang
dihasilkan dari proses OXPHOS ini mengalami peningkatan. Peningkatan kadar ATP
tersebut otomatis menyebabkan peningkatan beberapa senyawa kimia yang
terkandung dalam ATP. Peningkatan tersebut antara lain yang memicu tercetusnya
proses pengeluaran hormon insulin. Berbagai mutasi yang menyebabkan DM telah
dapat diidentifikasi. Kalangan klinis menyebutnya sebagai mutasi A3243G yang
merupakan mutasi kausal pada DM. Mutasi ini terletak pada gen penyandi ribo
nucleid acid (RNA). Pada perkembangannya, terkadang para penderita DM menderita
penyakit lainnya sebagai akibat menderita DM. Penyakit yang menyertai itu
antara lain tuli sensoris, epilepsi, dan stroke like episode. Hal itu telah
diidentifikasi sebagai akibat dari mutasi DNA pada mitokondria. Hal ini terjadi
karena makin tinggi proporsi sel mutan pada sel beta pankreas maka fungsi
OXPHOS akan makin rendah dan defect fungsi sekresi makin berat.
Prevalensi mutasi tersebut
biasanya akan meningkat jumlahnya bila penderita DM itu menderita penyakit
penyerta tadi.
1. Kerusakan / kelainan pangkreas sehingga Kekurangan produksi insulin
Infeksi mikroorganisme dan virus pada pankreas juga dapat menyebabkan
radang pankreas yang otomatis akan menyebabkan fungsi pankreas turun sehingga
tidak ada sekresi hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk
insulin. Penyakit seperti kolesterol tinggi dan dislipidemia dapat meningkatkan
resiko terkema diabetes mellitus.
2. Meningkatnya hormon antiinsulin seperti GH, glukogen, ACTH, kortisol, dan
epineprin.
3.
Obat-obatan.
Bahan-bahan kimia dapat
mengiritasi pankreas yang menyebabkan radang pankreas, radang pada pankreas
akan mengakibatkan fungsi pankreas menurun sehingga tidak ada sekresi
hormon-hormon untuk proses metabolisme tubuh termasuk insulin. Segala jenis
residu obat yang terakumulasi dalam waktu yang lama dapat mengiritasi pankreas.
Contohnya Minum soda dalam keadaan perut kososng (misalnya stelah berpuasa atau
waktu bangun tidur dipagi hari) juga harus dihindari. Sirup dengan kadar
fruktosa tinggi, soda, dan pemanis buatan yang terdapat dalam minuman soda
dapat merusak pangkreas yang menyebabkan meningkatnya berat badan, jika
kebiasaan ini diteruskan, lama kelamaan akan menderita penyakit DM. Penelitian
membuktikan bahwa perempuan yang mengkonsumsi soda lebih dari 1 kaleng per hari
memiliki resiko 2 kali terkena diabeters tipe 2 dalam jangka waktu 4 tahun
kedepannya.
4. Wanita obesitas
Sebenarnya DM bisa menjadi
penyebab ataupun akibat. Sebagai penyebab, obesitas menyebabkan sel beta
pankreas penghasil insulin hipertropi yang pada gilirannya akan kelelahan dan
“jebol” sehingga insulin menjadi kurang prodeksinya dan terjadilah DM. Sebagai
akibat biasanya akibat penggunaan insulin sebagai terapi DM berlebihan
menyebabkan penimbunan lemak subkutan yang berlebihan pula.
D.
Tanda dan Gejala Diabetes
Mellitus
Diabetes Mellitus bukanlah hal
baru bagi sebagian besar orang. Bahkan ada teman atau keluarga kita yang
terkena diabetes mellitus. Iklan di media berkaitan dengan diabetes juga sudah
banyak. Diabetes mellitus sering dikenal dengan nama penyakit kencing manis.
Penyakit ini merupakan kelainan atau gangguan metabolisme dalam tubuh.
Dapat disebabkan oleh sekresi
hormon insulin atau defisiensi pendistribusian gula dalam tubuh. Dapat pula
disebabkan oleh keduanya. Diabetes Mellitus dikenal dengan berbagai tipe yaitu
Tipe I yang disebabkan faktor genetik atau karena keturunan, Tipe II, sebagian
besar disebabkan oleh gaya hidup, dan Tipe III yaitu diabetes yang dialami oleh
ibu hamil.
Pada diabetes Tipe III,
apabila terjadi pada saat kehamilan bukan sejak sebelum hamil, maka hanya
bersifat sementara. Berikut beberapa tanda dan gejala diabetes mellitus:
Beberapa tanda yang
tampak pada orang yang menderita diabetes:
1. Sering buang air kecil. Air seni/air kencing orang yang menderita diabetes biasanya dikerumuni
semut karena kadar gulanya tinggi. Ganguan ini disebabkan karena hormon insulin
dalam darah sedikit atau pada penderita diabetes tipe I tidak ada sehingga
ginjal tidak dapat menyaring gula dalam darah jadi gula tersebut keluar bersama
air seni.
2. Mudah haus sehingga banyak minum. Karena sering buang air kecil jadi kita juga gampang haus. Sering kali
karena mudah haus air minumnya adalah air dingin (dari kulkas/dengan es) dan
sebagian besar orang Indonesia bila minum air dingin/dengan es lebih senang
juga menggunakan sirup. Di mana sirup notabene manis.
3. Mudah lapar. Karena apabila lapar kita makan nasi. Terlalu banyak makan akan dapat
menaikkan kadar gula karena didalam karbohidrat yang ada pada nasi mengandung
glukosa (gula).
4. Tanda penting lainnya yang perlu dicermati adalah apabila penderita
diabetes mendapat luka ditubuh cenderung membutuhkan waktu lama dalam
penyembuhannya. Selain itu ada pula tanda berupa Letih dan lesu. Kondisi ini disebabkan karena produksi gula dalam
darah terhambat, sehingga pembuatan energi menjadi ikut terganggu. Pandangan
kabur atau tidak jelas juga bisa jadi merupakan gejala diabetes melitus yang
perlu diwaspadai.
5. Sering kesemutan, gejala ini disebut neuropati. Hal ini karena kandungan gula dalam darah
yang tinggi dapat menyebabkan kerusakan system saraf. Dapat juga terjadi
penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.
Gejala klinis yang dialami
oleh penderita diabetes dapat diketahui melalui pemeriksaan di laboratorium.
Pemeriksaan pertama adalah pemeriksaan kadar gula darah. Pada prosesnya
pengambilan darah untuk pengecekan ini dilakukan dua kali atau dalam dua
kondisi yaitu setelah puasa (8 jam tidak menerima asupan gula baik melalui
makanan atau minuman) dan kondisi biasa (tidak puasa atau minimal 2 jam setelah
makan). Pada kedua pemeriksaan ini apabila, kadar gula biasa ≥ 120 mg/dl atau
kadar gula puasanya ≥ 126 mg/dl, berarti Anda positif (+) menderita Diabetes.
Jadi, segelah periksa gula darah Anda. Penanganan yang cepat dan tepat akan
memberikan hasil yang lebih baik.
E. Patofisiologi Diabetes Melitus dalam Kehamilan
Diabetes mellitus ditandai
dengan hiperglikemia (peningkatan glukosa darah) diakibatkan karena
Produksi insulin yang tidak adekuat atau penggunaan insulin secara tidak
efektif pada tingkat seluler. Insulin– insulin yang diproduksi sel– sel
beta pulau langerhans di prankeas bertanggung jawab mentranspor glukosa ke
dalam sel . apabila insulin tidak cukup / tidak efektif, glukosa berakumulasi
dalam aliran darah dan terjadi hiperglikemia. Hiperglikemia menyebabkan
hiperosmolaritas dalam darah yang menarik cairan intarsel ke dalam sisitem
vaskular sehingga terjadi dehidrasi dan peningkatan volume darah. Akibatnya
ginjal menyekresi urine dalam volume besar (poliuria) sebagai upaya untuk mengatur
kelebihan volume darah dan menyekresi glukosa yang tidak digunakan
(gliousuria). Dehidrasi seluler, menimbulkan rasa haus berlebihan (polidipsi).
Penurunan berat badan akibat pemecahan lemak dan jaringan otot, pemecahan
jaringan ini menimbulkan rasa lapar yang membuat individu makan secara
berlebihan (polifalgia). Setelah jangka waktu tertentu, diabetes menyebabkan
perubahan vaskuler yang bermakna. Perubahan ini terutama mempungaruhi jantung,
mata dan ginjal. Komplikasi akibat diabetes mencakup aterosklerosis, premature,
retinopati dan nefropati. Diabetes tipe I dan II biasanysa dikenal sebagai
sindrom yang disebabkan oleh factor genetic. Diabetes biasanya diwariskan
sebagai sifat resesif, tetapi muncul sebagai sifat dominan pada beberapa
keluarga. Pewarisan sifat genetik (genotip) diabetes mellitus tidak selalu
berarti bahwa individu akan mengalami intoleransi glukosa diabetik (fenotip).
Banyak individu yang memiliki genotip, tidak memperlihatkan satupun gejala
diabetes sampai mereka mengalami satu atau lebih stressor atau faktor
presipitasi. Contoh stressor tersebut adalah peningkatan usia, periode
perkembangan normal, perubahan hormonal yang cepat, obesitas, infeksi,
pembedahan, krisis emosi dan tumor atau infeksi pangkreas. Diabetes Gestasional
(diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan, tidak dikelompokkan
kedalam NIDDM pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan
dan hormon chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk
mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus.
Dalam
kehamilan terjadi perubahan metabolism endokrin dan karbohidrat yang menunjang
pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat
berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam
darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tak dapat mencapai
janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian
kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormone lain
seperti estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatnya resorpsi
makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan
insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali
dari keadaan normal. Hal ini disebut sebagai tekanan diabetojenik dalam
kehamilan. Secara fisiologik telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia
ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemi. Akan
tetapi, bila ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin, sehingga ia
relative hipoinsulin yang menyebabkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan.
Pada
DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan
di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika
insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber
energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap
tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi
janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan
kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga
hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan metabolik
(hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan
sebagainya.
Pada Diabetes Melitus Gestasional, selain terjadi perubahan-perubahan
fisiologis hormonal dan metabolic yang normal pada kehamilan, didapatkan
keadaan jumlah/fungsi insulin ibu yang tidak optimal. Serta terjadi juga
perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya
adalah komposisi sumber energi dalam plasma ibu berubah (kadar gula darah
tinggi, sementara itu kadar insulin tetap tinggi).
Melalui difusi terfasilitasi dalam membrane plasenta, pada sirkulasi janin
juga ikut terjadi komposisi sumber energy yang abnormal yang dapat menyebabkan
kemungkinan terjadi berbagai komplikasi. Selain itu terjadi juga
hiperinsulinemia, hipokolosemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya). Dalam hal
ini terjadi berbagai kelainan yang menyebabkan pelbagai komplikasi pada ibu dan
janin. Pada intinya, Diabetes Melitus pada kehamilan dapat terjadi karena
proses kehamilan itu sendiri, Namun juga dapat terjadi karena Diabetes Melitus
tipe 1 atau 2 yang baru diketahui pada saat hamil. Bila Diabetes Melitus
terjadi karena proses kehamilan itu sendiri, setelah melahirkan kadar gula
darahnya akan kembali menjadi normal dan dalam beberapa tahun kemudian
kemungkinan baru akan benar-benar menetap menjadi Diabetes Melitus.
Diabetes Melitus pada kehamilan dapat terjadi karena perubahan metabolik
fisiologik yang terjadi pada saat kehamilan. Perubahan tersebut mengarah pada
terjadinya resistensi insulin. Bila sel beta pankreas tidak dapat mengimbangi
perubahan tersebut, maka akan terjadi Diabetes Melitus pada kehamilan. Setelah
melahirkan, karena perubahan fisiologis pada saat hamil telah hilang, maka ibu
akan menjadi normal kembali. Namun sebaliknya, bila ibu sebelumnya sudah menyandang
Diabetes Melitus dan baru diketahui Diabetes Melitus.
Pada DMG, selain
perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi suatu keadaan di mana
jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi perubahan kinetika insulin
dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya, komposisi sumber energi dalam
plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi).
Melalui difusi terfasilitasi
dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi
sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi).
Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga janin juga mengalami gangguan
metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan
sebagainya.
F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan diabetes pada
kehamilan sebaiknya dilakukan secara terpadu antara dokter kebidanan, penyakit
dalam, ahli gizi, dan spesialis anak. Sasaran penatalaksanaan adalah mencapai
kadar gula darah yang normal yaitu gula darah puasa kurang dari 105 mg/dl dan
dua jam sesudah makan kurang dari 120 mg/dl. Sasaran dapat dicapai dengan
melakukan pengaturan makan.
Bila diperlukan maka diberikan
insulin untuk menurunkan kadar gula darah mencapai normal. Biasanya bila kadar
gula darah puasa melebihi atau sama dengan 130 mg/dl di samping perencanaan
makan perlu diberikan insulin.
Bila kadar gula darah puasa di
bawah 130 mg/dl, penatalaksanaan dapat dimulai dengan perencanaan makan saja.
Dalam perencanaan makan dianjurkan jumlah kalori sebesar 35 kal/kg berat badan
ideal, kecuali bila penderita gemuk jumlah kalori dikurangi. Pada kehamilan
biasanya perlu dipertimbangkan penambahan kalori sebanyak 300 kal. Agar janin
dalam kandungan dapat tumbuh secara baik dianjurkan untuk mengkonsumsi protein
sebesar 1-1,5 g.
Penggunaan insulin biasanya
dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan sesuai kebutuhan untuk mencapai
kadar gula darah yang normal. Untuk itu perlu mempelajari prinsip-prinsip
sterilitas, mengenal berbagai macam insulin, serta memahami dosis dan penyediaan
insulin yang tepat.
Tidak perlu khawatir terhadap
pengaruh buruk insulin pada pertumbuhan janin. Justru pemberian insulin ini
diharapkan dapat membantu tercapainya kadar gula darah normal sehingga janin
dapat tumbuh dengan baik dan terhindar dari kesulitan waktu melahirkan.
Bila gula darah tidak
dikendalikan, maka terjadi keadaan gula darah ibu hamil yang tinggi
(hiperglikemia) yang dapat menimbulkan risiko pada ibu dan juga janin. Risiko pada janin dapat terjadi hambatan pertumbuhan karena timbul kelainan
pada pembuluh darah ibu dan perubahan metabolik selama masa kehamilan.
Sebaliknya dapat terjadi makrosomia yaitu bayi pada waktu lahir besar akibat
penumpukan lemak di bawah kulit. Juga pernah dilaporkan terjadinya cacat bawaan
karena diabetes mellitus yang tidak diobati waktu kehamilan.
Risiko lain adalah
meningkatnya kadar bilirubin bayi serta gangguan napas dan kelainan jantung.
Pada ibu hamil diabetes mellitus yang tidak diobati dapat menimbulkan risiko
terjadinya penyulit kehamilan berupa preeklamsi, cairan ketuban yang
berlebihan, dan infeksi saluran kemih. Jadi penatalaksanaan diabetes mellitus pada kehamilan perlu dilakukan
dengan baik untuk meningkatkan taraf kesehatan ibu dan bayi.
1. Penanganan Diabetes pada Kehamilan
Kehamilan harus diawasi secara
teliti sejak dini untuk mencegah komplikasi pada ibu dan janin.
Tujuan utama pengobatan DM
dengan hamil:
1. Mencegah timbulnya ketosis dan hipoglikemia.
2. Mencegah hiperglikemia dan glukosuria seminimal mungkin.
3. Mencapai usia kehamilan seoptimal mungkin.
Biasanya kebanyakan penderita
diabetes atau DM gestasional yang ringan dapat di atasi dengan pengaturan
jumlah dan jenis makanan, pemberian anti diabetik secara oral, dan mengawasi
kehamilan secara teratur.
Karena 15-20% dari pasien akan
menderita kekurangan daya pengaturan glukosa dalam masa kehamilan, maka
kelompok ini harus cepat-cepat diidentifikasi dan diberikan terapi insulin.
Bila kadar plasma glukosa sewaktu puasa 105 mg/ml atau kadar glukosa setelah
dua jam postprandial 120 mg/ml pada dua pemeriksaan atau lebih dalam tempo 2
(dua) minggu, maka dianjurkan agar penderita diberikan terapi insulin. Obat DM
oral kontraindikasi. Penentuan dosis insulin bergantung pada: BB ibu,
aktivitas, KGD, komplikasi yang ada.
2. Risiko Tinggi DM Gestasional:
1.
Umur lebih dari 30 tahun
2.
Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m2
3.
Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)
4.
Pernah menderita DM gestasional sebelumnya
5.
Pernah melahirkan anak besar > 4.000 gram
6.
Adanya glukosuria
7.
Riwayat bayi cacat bawaan
8.
Riwayat bayi lahir mati
9.
Riwayat keguguran
10. Riwayat infertilitas
11. Hipertensi
3. Komplikasi pada Ibu
1.
Hipoglikemia, terjadi pada enam bulan pertama
kehamilan
2.
Hiperglikemia, terjadi pada kehamilan 20-30
minggu akibat resistensi insulin
3.
Infeksi saluran kemih
4.
Preeklampsi
5.
Hidramnion
6.
Retinopati
7.
Trauma persalinan akibat bayi besar
4. Masalah pada anak
1.
Abortus
2.
Kelainan kongenital spt sacral agenesis, neural
tube defek
3.
Respiratory distress
4.
Neonatal hiperglikemia
5.
Makrosomia
6.
hipocalcemia
7.
kematian perinatal akibat diabetic ketoasidosis
8.
Hiperbilirubinemia
Penderita DM Gestasional memunyai resiko yang tinggi terhadap kambuhnya
penyakit diabetes yang pernah dideritannya pada saat hamil sebelumnya. Saran:
6-8 minggu setelah melahirkan, ibu tersebut melakukan test plasma glukosa puasa
dan OGTT 75 gram glukosa. Pasien gemuk penderita GDM, sebaiknya mengontrol BB,
karena diperkirakan akan menjadi DM dalam 20 tahun kemudian.
5. Tujuan Pengobatan:
1.
Mencegah komplikasi akut dan kronik.
2. Meningkatkan
kualitas hidup, dengan menormalkan KGD, dan dikatakan penderita DM terkontrol,
sehingga sama dengan orang normal.
3.
Pada ibu hamil dengan DM, mencegah komplikasi
selama hamil, persalinan, dan komplikasi pada bayi.
6. Obat diabetes melitus
1.
Meningkatkan jumlah insulin
2.
Sulfonilurea (glipizide GITS, glibenclamide,
dsb.)
3.
Meglitinide (repaglinide, nateglinide)
4.
Insulin injeksi
5.
Meningkatkan sensitivitas insulin
6.
Biguanid/metformin
7.
Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone)
8.
Memengaruhi penyerapan makanan
9.
Acarbose
10. Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral (minuman manis atau
permen).
7. Jenis obat diabetes melitus
Obat Diabetes Melitus – Penyakit memang harus di obati dan
setiap penyakit pasti ada obatnya, Diabetes Melitus merupakan penyakit kronis
yang membutuhkan intervensi obat-obatan seumur hidup terutama untuk mengelola
penyakit dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Diabetes merupakan penyakit
mahal. Data 2002 di Amerika Serikat sekitar 6,2% penduduk atau 18,2 juta orang
mengidap diabetes. Stiap tahun, ongkos perawatan per kapita penderita diabetes
tak kurang dari 13.243 dollar. Bandingkan dengan hanya 2.560 dolar bagi yang terbebas
dari penyakit ini.
1. Sulfonylureas
Pertama kali disetujui FDA pada 1962
dengan label tolbutamide (Orinase), obat golongan sulfonylurea dengan cepat
menjadi pengobatan utama diabetes tipe 2. Meski obat-obatan terbaru kemudian
membanjiri pasar obat, sulfonylurea masih memegang peranan utama dalam
farmakologi manajemen diabetes melitus tipe 2.
Sulfonylurea menstimulasi sel-sel
beta dalam pankreas untuk memproduksi lebih banyak insulin. Obat Diabetes Melitus ini juga
membantu sel-sel dalam tubuh menjadi lebih baik dalam mengelola insulin. Pasien
yang paling baik merespon sulfonylurea adalah pasien DM tipe 2 berusia di bawah
40 tahun, dengan durasi penyakit kurang dari lima tahun sebelum pemberian obat
pertama kali, dan kadar gula darah saat puasa kurang dari 300 mg/dL (16,7
mmol/L).
2. Meglitinida
Meglitinida juga termasuk jenis obat
diebetes yang bekerja dengan menstimulasi sel-sel beta di pankreas untuk
memproduksi insulin. Yang termasuk golongan Meglitinides adalah repaglinida
(Prandin), nateglinida (Starlix), dan mitiglinida. Repaglinida merupakan
derivat asam benzoat. Obat ini merupakan meglitinida non-sulfonylurea yang
pertama dikenalkan pada 1998. Mekanisme aksi dan profil efek samping
repaglinida hampir sama dengan sulfonylurea. Agen ini memiliki onset yang cepat
dan diberikan saat makan, dua hingga empat kali setiap hari. Repaglinida bisa
sebagai pengganti bagi pasien yang menderita alergi obat golongan sulfa yang
tidak direkomendasikan sulfonylurea. Obat ini bisa digunakan sebagai monoterapi
atau dikombinasikan dengan metformin. Harus diberikan hati-hati pada pasien
lansia dan pasien dengan gangguan hati dan ginjal.
3. Nateglinida
Nateglinida cenderung bekerja lebih
cepat dan aksinya lebih pendek dibandingkan repaglinida. Obat-obat ini secara
khusus efektif bila dikombinasikan dengan metformin atau obat diabetes lain.
Kelebihan lain, obat ini merupakan agen yang baik bagi pasien yang memiliki
masalah ginjal.
Efek samping umum golongan
meglinitide adalah diara dan sakit kepala. Sama dengan sulfnylurea, repaglinida
memilki risiko pada jantung. Jenis yang lebih baru, seperti nateglinida,
memiliki risiko sama namun lebih kecil.
Metformin merupakan obat yang cara kerjanya terutama menurunkan glukosa darah dengan menekan produksi glukosa yang diproduksi hati dan mengurangi resistensi insulin. Metformin bisa digunakan sebagai monoterapi atau dikombinsikan dengan sulfonylurea. Kombinasi dengan obat-obat sekresi insulin, insulin-sensitizing, atau insulin sendiri akan efektif. Metformin tidak menyebabkan hipoglikemia atau penambahan berat badan, jadi sangat baik digunakan pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang menderita obesitas (pada beberapa studi bahkan pasien mengalami penurunan berat badan).
Metformin merupakan obat yang cara kerjanya terutama menurunkan glukosa darah dengan menekan produksi glukosa yang diproduksi hati dan mengurangi resistensi insulin. Metformin bisa digunakan sebagai monoterapi atau dikombinsikan dengan sulfonylurea. Kombinasi dengan obat-obat sekresi insulin, insulin-sensitizing, atau insulin sendiri akan efektif. Metformin tidak menyebabkan hipoglikemia atau penambahan berat badan, jadi sangat baik digunakan pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang menderita obesitas (pada beberapa studi bahkan pasien mengalami penurunan berat badan).
4. Metformin
Metformin juga memiliki efek manfaat
pada kadar lipid dan kolesterol dan bersifat protektif untuk jantung. Pada
sebuah studi banding, metformin menurunkan angka kematian hingga 85%
dibandingkan insulin (28%), sulfonylurea (16%), dan thiazolidinedione (14%).
Obat ini juga pilihan pertama untuk anak-anak dan terbukti efektif untuk wanita
yang menderita polikistik ovarium dan resistensi insulin.
Metformin memiliki kontraindikasi
dengan pasien yang memiliki insufisiensi ginjal (misal: kadar kreatinin dalam
serum 1,5 mg/dL pada pria dan 1,4 mg/dL pada wanita, atau terdapat pembersihan
kreatinin abnormal) atau asidosis metabolik akut maupun kronis. Namun yang
lebih hati-hati lagi adalah penggunaan metformin pada gangguan hati berat dan
hipoksemia (pada pulmonary obstruktif kronis atau gagal jantung kongenstif),
dan pecandu alkohol berat maupun sedang. Pada pasien-pasien ini, metformin bisa
menyebabkan asidosis laktat, suatu kondisi yang pada 50 persen pasien bisa
fatal (1 episode per 100.000 pasien setiap tahun).
5. Cimetidine
Cimetidine (Tagamet) bisa mengurangi
pembersihan ginjal oleh metformin dan bisa meningkatkan potensi metformin.
Pasien yang menerima obat-obat antikoagulan dan metformin kemungkinan
memerlukan warfarin dosis tinggi untuk mecapai efek antitrombotik. Indeks
hemogloblin, hematokrit, sel-sel darah merah, dan fungsi ginjal harus dimonitor
setidaknya setiap tahun pada pasien yang menerima metformin.
Meski manfaatnya sudah terbukti,
namun Metformin juga tidak terlepas dari efek samping. Misalnya rasa metalik,
masalah pada gastrointestinal termasuk neusa dan diare. Metformin juga
mengurangi penyerapan vitamin B1 dan asam folat, yang sangat penting mencegah
gangguan jantung. Ada laporan ditemukannya asidosis laktat, kondisi yang
berpotensi mengncam jiwa, khususnya pada mereka yang memiliki faktor risiko.
Namun analisis kesluruhan menyebutkan tidak ada risiko metformin yang lebih
besar dibandingkan obat diabetes tipe 2 lain.
8. Pengelolaan Diabetes Mellitus Pada Kehamilan
a. Pengelolaan medis
Sesuai dengan pengelolaan
medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama didasari atas pengelolaan
gizi/diet dan pengendalian berat badan ibu.
1. Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan
lahir lebih dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian
janin memdadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan
melalui drips.
2. Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya
pencegahan infeksi dengan baik.
3. Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu
diberikan infus glukosa.
4. Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25
kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemuk dipertimbangkan kalori
yang lebih mudah.
5. Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.
Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan dari:
a.
Kalori basal 25 kal/kgBB ideal
b.
Kalori kegiatan jasmani 10-30%
c.
Kalori untuk kehamilan 300 kalor
d.
Perlu diingat kebutuhan protein ibu hamil 1-1.5
gr/kgBB
Jika
dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum mencapai normal
atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di bawah 105 mg/dl dan 2
jam pp di bawah 120 mg/dl, maka terapi insulin harus segera dimulai.
Pemantauan
dapat dikerjakan dengan menggunakan alat pengukur glukosa darah kapiler.
Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan
ditambahkan sejumlah 300-500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama
masa kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai.
Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :
1. Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl
2. Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl
3. Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb Alc) < 6%
4. Mencegah episode hipoglikemia
5. Mencegah ketonuria/ketoasidosis deiabetik
6. Mengusahakan tumbuh kembang janin yang optimal dan normal.
Dianjurkan
pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal setiap hari, jika
mungkin dengan alat pemeriksaan sendiri di rumah). Dianjurkan kontrol sesuai
jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat dengan perkiraan persalinan maka
kontrol semakin sering. Hb glikosilat diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu
sekali.
Kenaikan
berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2.5 kg pada trimester pertama dan
selanjutnya rata-rata 0.5 kg setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan
berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang
14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg dan ibu BB lebih/obesitas 7.5-12.5 kg).
Jika
pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung digunakan. Insulin
yang digunakan harus preparat insulin manusia (human insulin), karena insulin
yang bukan berasal dari manusia (non-human insulin) dapat menyebabkan
terbentuknya antibodi terhadap insulin endogen dan antibodi ini dapat menembus
sawar darah plasenta (placental blood barrier) sehingga dapat mempengaruhi
janin.
Pada
DMG, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan lama kerja
intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari. Pada DMH, pemberian insulin mungkin
harus lebih sering, dapat dikombinasikan antara insulin kerja pendek dan
intermediate, untuk mencapai kadar glukosa yang diharapkan. Obat hipoglikemik
oral tidak digunakan dalam DMG karena efek teratogenitasnya yang tinggi dan
dapat diekskresikan dalam jumlah besar melalui ASI.
b.
Pengelolaan obsterik
Pada
pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaanklinis ibu dan janin,
terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin,
kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi (jika memungkinkan).
Pada
tingkat Polindes dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi
fundus uteri dan mendengarkan denyut jantung janin. Pada tingkat Puskesmas
dilakukan pemantauan ibu dan janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan
mendengarkan denyut jantung janin.
Pada tingkat rumah sakit, pemantauan ibu dan janin
dilakukan dengan cara :
1. Pengukuran tinggi fundus uteri
2. NST – USG serial
3. Penilaian menyeluruh janin dengan skor dinamik janin plasenta (FDJP), nilai
FDJP < 5 merupakan tanda gawat janin.
4. Penilaian
ini dilakukan setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia,
pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan indikasi untuk
melakukan persalinan secara seksio sesarea.
5. Pada janin yang sehat, dengan nilai FDJP > 6, dapat dilahirkan pada usia
kehamilan cukup waktu (40-42 mg) dengan persalinan biasa. Pemantauan pergerakan
janin (normal > l0x/12 jam).
6. Bayi yang dilahirkan dari ibu DMG memerlukan perawatan khusus.
7. Bila akan melakukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis
terlebih dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila usia kehamilan < 38
mg).
8. Kehamilan DMG dengan komplikasi (hipertensi, preeklamsia, kelainan vaskuler
dan infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis dan monilisasis) harus dirawat
sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG dengan komplikasi biasanya
memerlukan insulin.
9. Penilaian paling ideal adalah penilaian janin dengan skor fungsi dinamik
janin-plasenta (FDJP).
G. Asuhan pada ibu hamil dengan diabetes melitus
Penyakit DM dapat merupakan kelainan herediter dengan ciri insufisiensi
atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi dan
kurangnya glikogenesis. Diabetes dalam kehamilan menimbulkan banyak kesulitan.
Penyakit ini akan menyebabkan perubahan-perubahan metabolic dan hormonal pada
penderita yang juga dipengaruhi oleh kehamilan. Sebaliknya, diabetes akan
mempengaruhi kehamilan dan persalinan.
Kemungkinan diabetes dalam kehamilan lebih besar bila :
1. Umur sudah mulai tua
2. Multiparitas
3. Gemuk (obesitas)
4. Ada anggota keluarga yang sakit diabetes
(herediter)
5. Anak lahir dengan berat badan besar ( di
atas 4 kg )
6. Ada sejarah lahir mati dan anak besar.
7. Sering abortus
8. Glukosuria
Pada
prediabetik dijumpai kelainan anatomic dan metabolic, namun tanpa gejala yang
jelas. Prediabetik dapat menjadi diabetes bila timbul tekanan (stress) seperti
adanya kehamilan, infeksi, obesitas, emosi dan lain-lain.
1. Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas pada diabetes, adalah :
a. Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik menjadi manifest (diabetic).
b. Diabetes akan menjadi lebih berat oleh
kehamilan.
c. Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan
glukosa yang banyak, maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma.
d. Dalam masa
laktasi keperluan akan insulin akan bertambah.
2. Pengaruh diabetes terhadap kehamilan :
a. Abortus atau partus prematurus
b. Hidramnion
c. Pre eklamsi
d. Kesalahan
letak janin
e. Insufisiensi plasenta
3. Pengaruh diabetes terhadap persalinan :
a. Inersia uteri dan atonia uteri
b. Distosia
karena janin (anak besar, bahu lebar)
c. Kelahiran mati
d. Persalinan
lebih sering ditolong secara operatif
e. Angka kejadian perdarahan dan infeksi tinggi
f. Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi
4. Pengaruh diabetes terhadap nifas :
a. Perdarahan dan infeksi puerperal lebih tinggi
b. Luka-luka jalan
lahir lambat pulih / sembuh
5. Pengaruh diabetes terhadap janin atau bayi :
a. Sering terjadi abortus
b. kematian
janin dalam kandungan setelah 36 minggu
c. Dapat terjadi cacat bawaan
d. Dismaturitas
e. Janin besar (bayi kingkong / makrosomia)
f. Kematian neonatal tinggi
g. Kemudian hari
dapat terjadi kelainan neurologik dan psikologik
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Diabetes
Mellitus adalah kelainan metabolisme karbohidrat, di mana glukosa darah tidak
dapat digunakan dengan baik, sehingga menyebabkan keadaan hiperglikemia.
Diabetes
kehamilan atau diabetes gestational adalah diabetes yang terjadi karena faktor
kehamilan. Diabetes kehamilan dapat menyebabkan kadar gula darah menjadi tinggi
yang dapat menimbulkan masalah bagi penderita, dan dapat mengancam kesehatan
bayi yang belum lahir. Diabetes kehamilan dapat dikelola dengan baik dengan
makan makanan yang sehat, berolahraga secara teratur dan jika perlu minum obat. Lalu bisa
diberikan pengobatan dengan cara pengolahan medis dan pengolahan obsterik, lalu
bisa juga diberikan asuhan kepada ibu hamil tersebut mengenai diabetes melitus.
Diabetes
Mellitus dikenal dengan berbagai tipe yaitu Tipe I yang disebabkan faktor
genetik atau karena keturunan, Tipe II, sebagian besar disebabkan oleh gaya
hidup, dan Tipe III yaitu diabetes yang dialami oleh ibu hamil.
DAFTAR
PUSTAKA
1.
Anonim.
(2010). Diabetes melitus. Diunduh dari :
http://www.klikdokter.com/diabetes/read/2010/07/05/111/definisi- diabetes-melitus. Diakses
pada tanggal : 03-01-2013.
2. Andrew
Faulkner. (2010). Latar belakang diabetes melitus. Diunduh dari : http://somelus.wordpress.com/2010/05/14/diabetes-mellitus-pada_kehamilan/. Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
3. Anonim. (2011). Patofisiologi diabetus melitus. Diuduh
dari : http://penyakitdiabetesmellitus.blogspot.com/2011/10/patofisiologi-diabetes-melitus-dalam.html. Diakses
pada tanggal : 03-01-2013.
4.
Helse Nopia. (2011). Asuhan pada diabetes
melitus. Diunduh dari :
http://bidansuper.blogspot.com/2011/02/asuhan-pada-ibu-hamil-dengan-diabetes.html. Diakses
pada tanggal : 03-01-2013.
5.
Firman
Pharos. (2010). Asuhan kebidanan pada diabetes melitus. Diunduh dari : http://firmanpharos.wordpress.com/2010/04/26/asuhan-kebidanan-pada-ibu-hamil-dengan-diabetes-melitus/. Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
6. Elzha Zhula. (2012). Diabetes melitus pada kehamilan.
Diunduh dari : http://elzhazhula.wordpress.com/2012/03/07/diabetes-melitus-pada-ibu-hamil/. Diakses pada tanggal : 03-01-2013. `
7.
Anonim.
(2011). Klasifikasi diabetes melitus. Diunduh dari :
http://penyakitdiabetesmellitus.blogspot.com/2011/10/klasifikasi-diabetes-melitus.html. Diakses
pada tanggal : 03-01-2013.
8.
Anonim.
(2012). Tanda dan gelajala diabetes melitus. Diunduh dari :
http://forum.kompas.com/kesehatan/104648-tanda-dan-gejala-diabetes-mellitus.html. Diakses
pada tanggal : 03-01-2013.
9. Anonim.
(2011). Diabetes melitus. Diunduh dari :
http://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes_melitus. Diakses
pada tanggal : 03-01-2013.
http://keluargacemara.com/kesehatan/kehamilan/diabetes-mellitus-pada
kehamilan.html#ixzz2GtR9u54o. Diakses pada tanggal : 03-01-2013.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar